Общеклиническое исследование спинномозговой жидкости (включая определение глюкозы и хлоридов)

Общеклиническое исследование спинномозговой жидкости (ликвора) имеет важное диагностическое значение при заболеваниях центральной нервной системы и мозговых оболочек. Спинномозговая жидкость (ликвор) — биологическая жидкость, занимающая пространство между твёрдой мозговой оболочкой и мозгом, выполняющая защитную, питательную и экскреторную функции. Циркуляция спинномозговой жидкости происходит в желудочках мозга и под его оболочками.

Общеклиническое исследование включает в себя исследование физических свойств (количество, цвет, прозрачность), химическое исследование (белок, глюкоза, хлориды) и микроскопическое исследование (подсчёт общего количества клеток и дифференциация клеточных элементов).

Исследование физических свойств

Количество

Показатель диагностического значения не имеет, указывается количество ликвора доставленное для исследования.

Цвет

В норме спинномозговая жидкость бесцветная, появление окраски обычно свидетельствует о патологическом процессе в ЦНС. Ксантохромная окраска спинномозговой жидкости появляется при желтухах, опухолях мозга, кистах, розовый и красный цвет жидкости придаёт неизмененная кровь (травмы, кровоизлияния), тёмно-вишневый или тёмно-бурый цвет бывает при гематомах и жидкостях из кист.

Прозрачность

В норме спинномозговая жидкость прозрачная, помутнение жидкости наблюдается при увеличении количества клеточных элементов (эритроциты, лейкоциты), при увеличении концентрации белка, при наличии бактерий, грибов. Мутная спинномозговая жидкость выявляется при гнойных менингитах, полиомиелите, туберкулезном и серозных менингитах, прорыве абсцесса в подпаутинное пространство.

Химическое исследование

Основные различия в составе спинномозговой жидкости и плазмы крови состоят в том, что в спинномозговой жидкости приблизительно в 300 раз меньше белка, значительно меньше холестерина, в 1,5 — 2 раза меньше глюкозы, однако концентрация хлоридов выше.

Белок

Уменьшение или повышение уровня белка в спинномозговой жидкости указывает на наличие патологического процесса, однако, нормальные цифры концентрации общего белка ещё не дают основания отрицать наличие органического поражения ЦНС, так как возможны нарушения соотношения белковых фракций. Например, при опухолях мозга и воспалительных заболеваниях ЦНС уменьшается содержание альбумина, α1-глобулинов, α2-глобулинов и увеличивается уровень β-глобулинов, γ-глобулинов. Снижение концентрации белка в спинномозговой жидкости (гипопротеинархия) явление достаточно редкое, возникает в результате уменьшения поступления сывороточного белка или увеличения скорости обмена жидкости. Повышение концентрации белка в спинномозговой жидкости (гиперпротеинархия) свидетельствует о патологическом процессе.

Глюкоза

В спинномозговой жидкости концентрация глюкозы в 1,5-2 раза ниже, чем в плазме крови. Концентрация глюкозы в спинномозговой жидкости зависит от активности транспорта её через гематоэнцефалический барьер и её утилизации клетками ЦНС. Уровень глюкозы в спинномозговой жидкости уменьшается при острых и подострых воспалениях мозговых оболочек, при первичных и метастатических опухолях мозговых оболочек. Увеличение уровня глюкозы в спинномозговой жидкости наблюдается при некоторых видах менингоэнцефалита, травмах мозга, эпилепсии. При выявлении повышенной концентрации глюкозы в спинномозговой жидкости, необходимо провести определение концентрации глюкозы и гликированного гемоглобина в крови.

Хлориды

Концентрация хлоридов в спинномозговой жидкости выше, чем концентрация хлоридов в крови. Ранее тест считался одним из основных тестов при дифференциальной диагностике гнойных (бактериальных) и серозных (вирусных) менингитов. В последнее время к данному тесту отношение очень осторожное, так как доказано, что концентрация хлоридов в спинномозговой жидкости в значительной степени зависит от концентрации хлоридов в крови. Однако, большинство исследователей отмечают снижение хлоридов в спинномозговой жидкости у больных туберкулёзным и другими видами бактериальных менингитов, при нормальном уровне хлоридов в сыворотке крови.

Микроскопическое исследование

Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости проводиться с целью определения цитоза (общего количества клеточных элементов), подсчёта количества эритроцитов и дифференциации клеточных элементов (формула ликвора).

Цитоз

Подсчёт цитоза (количества клеточных элементов) в спинномозговой жидкости проводиться в камере Фукса-Розенталя после обработки реактивом Самсона. Объём камеры Фукса-Розенталя — 3,2 мкл (на практике считают объём за 3 мкл), поэтому цитоз (количество клеток в 1 мкл) будет составлять количество подсчитанных клеток делённое на 3. Ранее было принято выражать цитоз в третях, например, 12/3. В норме в люмбальной жидкости 3-5 кл/мкл. Увеличение количества клеточных элементов в спинномозговой жидкости (плеоцитоз) является признаком органического поражения ЦНС, однако, ряд заболеваний может протекать при нормальном количестве клеток. Цитоз до 70 кл/мкл — это лёгкий плеоцитоз; от 70 до 250 кл/мкл — умеренный плеоцитоз; от 250 до 1000 кл/мкл — выраженный плеоцитоз; более 1000 кл/мкл — резко выраженный плеоцитоз; больше 10000 кл/мкл — массивный плеоцитоз.

Эритроциты

В норме в спинномозговой жидкости могут выявляться единичные эритроциты, которые попали в жидкость во время проведения пункции. При большом количестве эритроцитов необходимо производить подсчёт количества эритроцитов в камере Горяева. Эритроциты в спинномозговой жидкости выявляются при травмах головного и спинного мозга, кровоизлияниях в мозг, разрыве аневризмы сосудов головного мозга.

Дифференциацию клеток спинномозговой жидкости можно проводить как в камере Фукса-Розенталя, так и в мазках осадка спинномозговой жидкости на стекле, окрашенных азур-эозином. Подсчёт клеток проводится так же, как и лейкоцитарной формулы, подсчитывается 100 или 200 клеток, далее вычисляется процентное отношение каждой популяции. В норме в спинномозговой жидкости выявляются лимфоциты, моноциты, нейтрофилы, эозинофилы, единичные гистиоциты (макрофаги) и арахноэндотелиальные клетки.

Лимфоциты

В норме лимфоцитов в спинномозговой жидкости 40 – 80%, повышение количества лимфоцитов выявляется при хронических менингитах (вирусный, туберкулезный, грибковый), паразитарных заболеваниях (цистицеркоз, токсоплазмоз головного мозга), рассеянном склерозе, вирусном энцефалите, полиневритах.

Моноциты

В спинномозговой жидкости в норме 20 – 40% моноцитов. Увеличение количества моноцитов наблюдается при хронических вялотекущих воспалительных процессах в ЦНС, туберкулёзном менингите, цистециркозе, нейросифилисе, вирусном менингите, рассеянном склерозе, опухолях мозга.

Нейтрофилы

Нейтрофилы (нейтрофильные гранулоциты) в спинномозговой жидкости в норме составляют от 2 до 4%. Повышение количества нейтрофилов (нейтрофильный плеоцитоз) выявляется при бактериальных менингитах (острая фаза), абсцессе мозга, церебральном и спинальном сифилисе, субарахноидальных кровоизлияниях (1-3 день), при ишемическом и геморрагическом инсульте. Резкое повышение количества нейтрофилов наблюдается при прорыве абсцесса в ликворное пространство.

Эозинофилы

Эозинофилы в спинномозговой жидкости в норме 0-1%, повышение количества эозинофилов может выявляться при паразитарных инвазиях ЦНС, эозинофильном менингите, грибковом поражении ЦНС, при идиопатическом гиперэозинофильном синдроме. Повышение количества эозинофилов возможно и как реакция на введение некоторых лекарственных препаратов или рентгенконтрастных средств в ликворное пространство.

Гистиоциты (макрофаги)

В норме практически не определяются (единичные в препарате), повышенное их количество в спинномозговой жидкости при нормальном цитозе, может свидетельствовать о перенесенном воспалении ЦНС. Увеличенное количество макрофагов всегда обнаруживаются у больных с опухолями мозга, растущими в просвет желудочков. При операциях на мозге появление большого количества макрофагов в послеоперационный период — хороший прогностический признак (свидетельствует об активной санации спинномозговой жидкости).

Арахноэндотелиальные клетки

Клетки арахноэндотелия покрывают мягкую и паутинную (arachnoidea) мозговые оболочки, в норме в спинномозговой жидкости не встречаются. Арахноэндотелиальные клетки обнаруживаются у больных с новообразованиями оболочек мозга, при черепномозговых травмах и после операций на мозговых оболочках.

• Заболевания центральной нервной системы и мозговых оболочек (энцефалиты, менингиты, арахноидиты).
• Нарушения мозгового кровообращения.
• Травмы, опухоли мозга.

• Специальной подготовки не требуется.
• Спинномозговая жидкость по клиническим показаниям забирается врачом по специальной методике. Для получения спинномозговой жидкости чаще всего применяют люмбальную пункцию, реже субокципитальную. Вентрикулярная пункция проводится обычно во время операции.

Спинномозговая жидкость (ликвор) забирается по специальной методике в пробирку, на этикетке указывается Ф.И.О. пациента, дата и время. Обязательно доставляется в лабораторию в день взятия. До передачи курьеру материал храниться в холодильнике при температуре +2 - +8ºС.

Спинномозговая жидкость (ликвор)

Исследование физических свойств, химическое и микроскопическое исследование, колориметрический с пирагаллоловым красным, гексокиназный, ионселективный

Исследование физических свойств

Количество

Показатель диагностического значения не имеет.

Цвет

В норме спинномозговая жидкость бесцветная, появление окраски обычно свидетельствует о патологическом процессе в ЦНС.

Прозрачность

В норме спинномозговая жидкость прозрачная.

Мутная спинномозговая жидкость выявляется при гнойных менингитах, полиомиелите, туберкулезном и серозных менингитах, прорыве абсцесса в подпаутинное пространство.

Химическое исследование

Белок

Единицы измерения: г/л

Глюкоза

Единицы измерения: ммоль/л

Хлориды

Единицы измерения: ммоль/л

Микроскопическое исследование

Цитоз

В норме в люмбальной жидкости 3 - 5 кл/мкл. Увеличение количества клеточных элементов в спинномозговой жидкости (плеоцитоз) является признаком органического поражения ЦНС.

Повышенный цитоз (плеоцитоз) может выявляться при менингитах различной этиологии, энцефалитах, менингоэнцефалитах, миелитах, абсцессе мозга, рассеянном склерозе, нейросифилисе, опухолях мозга и мозговых оболочек.

Эритроциты

В норме в спинномозговой жидкости могут выявляться единичные эритроциты, которые попали в жидкость во время проведения пункции.

Эритроциты в спинномозговой жидкости выявляются при травмах головного и спинного мозга, кровоизлияниях в мозг, разрыве аневризмы сосудов головного мозга.

Лимфоциты

В норме лимфоцитов в спинномозговой жидкости 40 — 80%.

Повышение количества лимфоцитов выявляется при хронических менингитах (вирусный, туберкулезный, грибковый), паразитарных заболеваниях (цистицеркоз, токсоплазмоз головного мозга), рассеянном склерозе, вирусном энцефалите, полиневритах.

Моноциты

В спинномозговой жидкости в норме 20 – 40% моноцитов.

Увеличение количества моноцитов наблюдается при хронических вялотекущих воспалительных процессах в ЦНС, туберкулёзном менингите, цистециркозе, нейросифилисе, вирусном менингите, рассеянном склерозе, опухолях мозга.

Нейтрофилы

Нейтрофилы (нейтрофильные гранулоциты) в спинномозговой жидкости в норме составляют от 2 до 4%.

Повышение количества нейтрофилов (нейтрофильный плеоцитоз) выявляется при бактериальных менингитах (острая фаза), абсцессе мозга, церебральном и спинальном сифилисе, субарахноидальных кровоизлияниях (1-3 день), при ишемическом и геморрагическом инсульте. Резкое повышение количества нейтрофилов наблюдается при прорыве абсцесса в ликворное пространство.

Эозинофилы

Эозинофилы в спинномозговой жидкости в норме 0-1%.

Пповышение количества эозинофилов может выявляться при паразитарных инвазиях ЦНС, эозинофильном менингите, грибковом поражении ЦНС, при идиопатическом гиперэозинофильном синдроме. Повышение количества эозинофилов возможно и как реакция на введение некоторых лекарственных препаратов или рентгенконтрастных средств в ликворное пространство.

Гистиоциты (макрофаги)

В норме практически не определяются (единичные в препарате).

Повышенное их количество в спинномозговой жидкости при нормальном цитозе, может свидетельствовать о перенесенном воспалении ЦНС. Увеличенное количество макрофагов всегда обнаруживаются у больных с опухолями мозга, растущими в просвет желудочков. При операциях на мозге появление большого количества макрофагов в послеоперационный период — хороший прогностический признак (свидетельствует об активной санации спинномозговой жидкости).

Арахноэндотелиальные клетки

В норме в спинномозговой жидкости не встречаются.

Арахноэндотелиальные клетки обнаруживаются у больных с новообразованиями оболочек мозга, при черепномозговых травмах и после операций на мозговых оболочках.

Интерпретация результатов исследования проводится с учётом клинической картины заболевания, данных других лабораторных исследований и данных инструментальных исследований.

• Белок в люмбальной жидкости 0,22 – 0,33 г/л; в вентрикулярной жидкости 0,12 – 0,20 г/л; в цистенальной жидкости 0,10 - 0,22 г/л
• Глюкоза в люмбальной жидкости 2,2 – 4,4 ммоль/л; в вентрикулярной жидкости – 2,2 – 3,9 ммоль/л
• Хлориды в люмбальной и вентрикулярной жидкости 115 - 132 ммоль/л

• Воспаление, травмы, опухоли мозга.
• Воспаление мозговых оболочек (менингиты, арахноидиты).
• Субарахноидальные кровоизлияния.
• Инсульт.

• Внутричерепная гипертензия.
• Гипертиреоз.

• Травмы ЦНС.
• Некоторые формы менингоэнцефалита.
• Инсульт.
• Эпилепсия.
• Сахарный диабет.
• Гипергликемия.

• Менингиты (бактериальные, вирусные, туберкулёзные, грибковые).
• Первичные и метастатические опухоли оболочек мозга (глиомы, саркомы, лимфомы, меланомы, метастазы карцином).
• Субарахноидальные кровоизлияния (в первые сутки).

• Энцефалиты.
• Эхинококк мозга.
• Рассеянный склероз.
• Уремия.
• Ацидоз.
• Сахарный диабет.
• Повышение концентрации хлоридов в крови.

• Туберкулёзный менингит.
• Гнойный менингит.
• Грибковые менингиты.
• Нейросифилис.
• Опухоли мозжечка.
• Ревматическая энцефалопатия.
• Снижение концентрации хлоридов в крови.

C065 Анализ спинномозговой жидкости на микобактерии туберкулёза

1. Долгов В.В., Миронова И.И. Исследование спинномозговой жидкости./ В: Долгов В.В., Меньшиков В.В., ред. Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство. Том 1.// М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012: 372-398.
2. Griggs R.C., Jozefowicz R.F., Aminoff M.J. Approach to the patient with neurologic disease./ In: Goldman L., Schafer A.I., eds. Goldman's Cecil Medicine. 24th ed.// Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011: chap 403.
3. Heegaard W.G., Biros M.H., Head injury./ In: Marx J.A., Hockberger R.S., Walls R.M., et al., eds. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 8th ed.// Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2013: chap 41.
4. Rosenberg G.A. Brain edema and disorders of cerebrospinal fluid circulation./ In: Daroff R.B., Fenichel G.M., Jankovic J., Mazziotta J.C., eds. Bradley's Neurology in Clinical Practice. 6th ed.// Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012: chap 59.
5. Swartz M.N. Meningitis: bacterial, viral, and other./ In: Goldman L., Schafer A.I., eds. Cecil Medicine. 24th ed.// Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: chap 360.