Исследование эякулята (спермограмма) — основное лабораторное исследование, позволяющее оценить фертильность мужчины. Мужчина считается бесплодным, если он не может добиться беременности у фертильной женщины в течение одного года при регулярном коитусе. Диагностика мужского бесплодия начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального обследования пациента. Обследование пациента должно включать в себя осмотр и пальпацию гениталий, ультразвуковое исследование яичек, эпидидимуса, простатической железы и семенных пузырьков. Следующий этап обследования — исследование эякулята (семенной жидкости), которое включает в себя макроскопическое исследование и микроскопическое исследование. Одновременно с исследованием эякулята обычно проводится определение концентрации половых гормонов (тестостерон, ЛГ, ФСГ, пролактин). Иногда необходимо проведение дополнительных методов исследования: определение антиспермальных антител. Исследование эякулята должно проводиться стандартизованными методами, рекомендованными экспертами ВОЗ.

Эякулят состоит в основном из сперматозоидов, секрета семенных пузырьков (2/3 объёма эякулята) и секрета простатической железы (1/3 объёма эякулята). Количество сперматозоидов в эякуляте отражает состояние сперматогенеза в яичках и проходимость семявыносящих протоков, объём эякулята свидетельствует о состоянии секреторной функции семенных пузырьков и простаты. Для оценки фертильной функции также важны такие показатели, как количество живых сперматозоидов их подвижность и морфология. Результат лабораторного исследования эякулята зависит от следующих факторов:

• Полноты сбора эякулята (потеря части эякулята влияет на результат подсчёта количества сперматозоидов).
• Возраста пациента (с возрастом отмечается снижение объёма эякулята).
• Длительности периода полового воздержания до исследования (при длительном воздержании увеличивается количество эякулята).
• Размеров яичек (размер яичка влияет на продукцию сперматозоидов).

Влияние этих, а также целого ряда не учтённых факторов не позволяет сделать заключение о качестве сперматогенеза и фертильной функции мужчины на основании единичного исследования. При получении патологических результатов эксперты ВОЗ рекомендуют провести дополнительно ещё 1-2 исследования и только после их проведения делать какие-либо выводы.

В комплексе диагностики бесплодия у мужчин

Перед сдачей эякулята на исследование рекомендуется воздержание от половой жизни и мастурбации в течение 3-7 дней, в эти дни не рекомендуется употребление спиртных напитков, приём лекарственных препаратов, проведение массажа простаты и семенных пузырьков, посещение саун, парных.

Исследование эякулята (спермограмма) производится на 3-7 день полового воздержания. В этот период необходимо исключить приём алкоголя, физиотерапевтические процедуры. Материал собирается в пластиковый контейнер, методом мастурбации. На контейнере указывается Ф.И.О. пациента, дата, время и вид исследования. Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение часа.

Эякулят (сперма)

Макроскопическое исследование, микроскопическое исследование нативных и окрашенных препаратов, биохимическое исследование (если требуется)

Макроскопическое исследование

Количество

В норме количество эякулята 2-6 мл. Снижение объёма эякулята (микроспермия) может быть вызвана частичной ретроградной эякуляцией, дисфункцией семенных пузырьков, дисфункцией предстательной железы, гипогонадизмом, непроходимостью семявыносящих протоков, не соблюдением периода воздержания от половой жизни и мастурбации перед сбором материала. Увеличение объема эякулята (полиспермия) часто указывает на воспалительный процесс в придатках, семенных пузырьках или простате.

Цвет

Свежая семенная жидкость в норме имеет серовато-беловатый цвет с молочно-белой опалесценцией. Патологические примеси могут изменять цвет эякулята. При гематоспермии эякулят окрашивается кровью в розоватый или коричневатый цвет. Желтоватый цвет семенной жидкости может быть при пиоспермии. Цвет эякулята не имеет большого диагностического значения, указание его в спермограмме скорее дань традиции.

Мутность

В норме эякулят мутно-белый, прозрачный эякулят может указывать (но не всегда) на малое количество сперматозоидов в эякуляте.

Время разжижения

Сразу после эякуляции жидкость представляет собой вязкую массу, далее при стоянии эякулята при комнатной температуре или в термостате при 37ºС он становиться жидким, этот период времени называют «время разжижения». В норме время разжижения от 10 до 60 минут. Если материал был забран вне лаборатории, то эякулят обычно доставляется в уже разжиженном виде. Близким к этому параметру является вязкость эякулята.

Вязкость

Вязкость эякулята определяется после полного разжижения. Для определения вязкости пользуются выпусканием эякулята из 5 мл серологической пипетки, длина нити в см и представляет собой вязкость, в норме от 0,1 до 2,0 см. Высокая вязкость характерна для эякулята с большим количеством сперматозоидов. При азооспермии и олигозооспермии вязкость семенной жидкости небольшая.

Запах

Запах нормального эякулята обусловлен наличием в нём спермина, его характеризуют как специфический (ранее в некоторых руководствах он указывался как «запах цветов каштана»). Отсутствие специфического запаха указывает на отсутствие или уменьшение содержания в эякуляте секрета предстательной железы, что наблюдается при закупорке её выводных протоков. При гнойных процессах запах изменяется в зависимости от микрофлоры, вызвавшей данный воспалительный процесс.

pH

pH эякулята зависит от баланса содержания в эякуляте щелочного секрета семенных пузырьков и кислого секрета простатической железы. Эякулят большинства мужчин имеет pH 7,8 - 8,0 (референсные значения: 7,2 - 8,0). Кислая реакция семенной жидкости при одновременном снижении фруктозы свидетельствует о непопадании щелочного секрета семенных пузырьков в эякулят, что наблюдается при агенезии или закупорке выводных протоков обоих семенных пузырьков. В таких случаях плазма семенной жидкости состоит в основном из секрета предстательной железы (pH 6,6-6,8), оплодотворяющая способность такой семенной жидкости резко снижена.

Микроскопическое исследование

Количество сперматозоидов в 1 мл эякулята

Количество сперматозоидов в 1 мл эякулята считают под микроскопом в камере Горяева (разведение 1/20). Количество сперматозоидов в 1 мл эякулята в норме 20-120 млн/мл.

Количество сперматозоидов в эякуляте

Получают путём умножения количества сперматозоидов в 1 мл эякулята (концентрация) на объём эякулята. В норме количество сперматозоидов в эякуляте 80-720 млн/эякулят. Состояние эякулята с меньшим количеством сперматозоидов характеризуется как «олигозоспермия». Иногда количество сперматозоидов настолько мало, что не может быть выражено в определенной концентрации (допустим врач увидел только несколько сперматозоидов, изучив не одну пробу эякулята). В этом случае говорят о «единичных сперматозоидах в поле зрения», «единичных сперматозоидах в препарате» или «единичных сперматозоидах в эякуляте». Иногда сперматозоиды можно обнаружить только, проведя осаждение спермы в центрифуге и исследуя с помощью микроскопа осадок.

Исследование подвижности сперматозоидов

Все сперматозоиды делятся на активно подвижные сперматозоиды, малоподвижные и неподвижные.

• Активно подвижные сперматозоиды: 25 - 100%
• Малоподвижные сперматозоиды: 0 - 50%.
• Неподвижные сперматозоиды: 0 - 25%.

Снижение общего количество подвижных сперматозоидов ниже 40% называется астенозооспермией. При снижении общего количества подвижных сперматозоидов рекомендуется определять процент живых сперматозоидов. Подвижный сперматозоид всегда живой, неподвижный сперматозоид может быть живым, но с нарушенными функциями движения. При исследовании нативного препарата может быть выявлена неспецифическая аггрегация сперматозоидов (аггрегация клинического значения не имеет), её надо отличать от агглютинации сперматозоидов.

Оценка морфологии сперматозоидов

В эякуляте всегда содержится большое количество аномальных сперматозоидов. Аномальная морфология может касаться строения головки (аномальная форма, аномальный размер, отсутствие или уменьшенная акросома), строения шейки и средней части (искривление, аномальный размер), хвоста (искривление, отсутствие или множественное количество жгутиков, аномальный размер). Ниже указаны референсные значения нормальных сперматозоидов и патологических форм:

• Нормальные сперматозоиды: 50 - 100%
• Патологические формы сперматозоидов: 0 - 50%
• Патология головки: 0 - 30%
• Патология шейки: 0 - 5%
• Патология хвоста: 0 - 5%

Незрелые клетки сперматогенеза

Незрелыми клетками сперматогенеза называют клетки сперматогенного ряда, то есть предшественники сперматозоидов. К ним относят сперматогонии, сперматоциты первого и второго порядков и сперматиды. В эякуляте всегда содержатся незрелые клетки сперматогенеза, их количество сильно варьирует. При подсчёте в окрашенном мазке в норме определяется 2-4 клетки/на 100 сперматозоидов. По всей видимости, количество незрелых клеток сперматогенеза не имеет диагностического значения.

Лейкоциты

Согласно распространенной точке зрения повышенное содержание лейкоцитов в эякуляте может свидетельствовать о наличии воспалительного процесса в предстательной железе или семенных пузырьках. Состояние эякулята с большим количеством лейкоцитов характеризуется как «лейкоцитоспермия или пиоспермия». Выявление лейкоцитов в эякуляте также имеет значение для диагностики причин азооспермии. Обструктивная азооспермия обусловлена непроходимостью семявыносящих путей, секреторная азооспермия обусловлена нарушением сперматогенеза. При секреторной азооспермии в эякуляте обычно присутствуют незрелые клетки сперматогенеза, при обструктивной азооспермии незрелые клетки сперматогенеза отсутствуют (из-за непроходимости половых путей). Если при азооспермии все округлые клетки эякулята определяются как лейкоциты, то велика вероятность обструктивной азооспермии.

Эритроциты

В эякуляте обычно не обнаруживаются. Появление эритроцитов в эякуляте (гемоспермия) может наблюдаться при варикозном расширении вен семенных пузырьков, камнях в предстательной железе и новообразованиях.

Липоидные тельца (лецитиновые зёрна)

Являются продуктом секреции предстательной железы, в норме в эякуляте выявляются в большом количестве.

Кристаллы спермина

Обнаружение в эякуляте кристаллов спермина может свидетельствовать о нарушении сперматогенеза.

Результаты исследования эякулята должны интерпретироваться врачом с осторожностью. Делать выводы на основании одного исследования недопустимо, необходимо проведение 2-3 исследований с соблюдением всех правил подготовки. Оценка результатов исследования должна проводиться с учётом анамнеза, физикального обследования, картины заболевания и данных других исследований (лабораторных и инструментальных).

Оценку результата проводит лечащий врач

E020 Антиспермальные антитела; E021 Антиспермальные антитела в эякуляте

1. Миронова И.И., Луговская С.А., Ракова Н.Г. Исследование спермы./ В: Долгов В.В., Меньшиков В.В., ред. Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство. Том 1.// М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012: 432-457.
2. Sabanegh E., Agarwal A. Male infertility./ In: Wein A.J., ed. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. //Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: chap 21.
3. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen - 5th ed. //Switzerland, 2010: 271 p.